2. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina, Departamento de Farmacología, Lima, Perú

RESUMEN

El propósito del estudio fue realizar una revisión sobre los efectos metabólicos de los anticonceptivos hormonales y el cambio ponderal en mujeres en edad fértil. Para ello, se realizó una revisión narrativa tomando como referencia 47 artículos de las bases PubMed, LILACS, Scielo y Google académico. Se reporta que las diversas formulaciones anticonceptivas pueden ocasionar efectos metabólicos como aumento del apetito, de lípidos plasmáticos, glicemia, resistencia a insulina y disminución de la densidad mineral ósea; así también, aumentan la circunferencia abdominal y el peso corporal; siendo este incremento dependiente del tiempo de uso, el tipo de progestágeno, la dosis de estrógeno, la edad y el estado ponderal previo de la paciente. En casi todos los estudios estas modificaciones se han considerado no significativas y no clínicamente relevante; sin embargo, debe tomarse en cuenta en pacientes con trastorno metabólico previo o factores de riesgo.

En general el uso de anticonceptivos combinados en mujeres sanas, no ha evidenciado una influencia negativa significativa sobre la homeostasis de la glucosa y la insulina; sin embargo, los AOC que contienen dosis altas de estrógeno tienen un efecto negativo más pronunciado que los preparados de dosis bajas, pues se ha podido observar variaciones sobre el metabolismo de los carbohidratos, incluida la disminución de la tolerancia a la glucosa y el aumento de la resistencia a la insulina(16).

Una de las progestinas usado a escala mundial, es el anticonceptivo inyectable trimestral que contiene DMPA. Se evaluó un grupo de 25 mujeres en edad fértil a los 6 y 12 meses después de empezar con la administración de DMPA donde se evidenció un aumento significativo del índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de cintura, el índice de resistencia a la insulina y la insulina en ayunas, la cual fue de 31.2 μpmol/l al inicio del tratamiento y aumentó a 40.9μpmol/l y 52.0μpmol/l a los 6 y 12 meses respectivamente (17). El etonogestrel, otra progestina empleada en implante subdérmico, usado en el tratamiento de mujeres con endometriosis redujo en un 30% la sensibilidad a la insulina y aumentó la glucosa en ayunas (90,6 mg/dL frente a 93,3 mg /dL) a los 6 meses de iniciado el tratamiento; pero el efecto no alcanzó significación estadística (18); de manera similar, en mujeres con ciclos menstruales regulares, con IMC <30 kg/m2 y normotensas no afectó al metabolismo de los carbohidratos en usuarias después de 12 meses (19). En resumen, la evidencia actual sugiere que no hay diferencias importantes en el metabolismo de los carbohidratos entre las diferentes formulaciones anticonceptivas modernas en mujeres sin diabetes y que solo se presenta un ligero efecto, pero si bien esta variación subclínica es sutil, debe tenerse en cuenta que podría resultar negativo cuando es utilizado en mujeres que padecen síndrome metabólico, obesidad o cualquier trastorno relacionado. En mujeres con síndrome de ovario poliquístico mostraron un empeoramiento de la tolerancia a la glucosa (demostrado por el AUC de glucosa) después de 3 meses de uso de anticonceptivos orales en comparación con las mujeres control (20).

El estudio comparativo aleatorizado de los efectos metabólicos de dienogest más valerato de estradiol (DNG/EV) frente a levonorgestrel más etinilestradiol (EE/LNG) realizado por Junge et al. (21) durante 7 ciclos, encontraron que con las combinaciones DNG / EV el HDL aumentó en un 7,9%. Por el contrario, con EE / LNG disminuyó un 2,3%. Por otro lado, el LDL disminuyó un 6,5% con DNG/EV y un 3,0% con EE / LNG. Por tanto, la combinación de EV y DNG tuvo un efecto más favorable sobre los marcadores lipídicos que la preparación de EE/LNG.

Así también, después de 3 años de uso del anticonceptivo inyectable Mesigyna (EE 50 mg + EV 5 mg), no se observó incremento significativo para el colesterol total ni para LDLc, no obstante a partir del segundo año de uso se evidencia una ligera tendencia al aumento del HDLc así como de la Lipoproteína a que estuvo elevada en el 16% de los pacientes, ofreciendo una posible protección contra la aterogénesis (22).

En un estudio se compararon dos regímenes de anticoncepción oral con 30 ug de etinilestradiol y 2 mg de dienogest, uno con tratamiento convencional (régimen 21/7 días) y otro con tratamiento extendido (84/7 días), se observó no diferencias significativas en el incremento de colesterol total en ambos grupos después de 12 meses; por el contrario, hubo un incremento de HDLc de 12% a los 3 meses a 17% a los 12 meses, mientras que para LDLc se produjo una disminución leve en ambos grupos. En cuanto a los triglicéridos se observó un incremento en un 60 a 70% en ambos grupos, teniendo en cuenta que la mayoría de casos no excedió el límite de 170 mg/dl y no hubo diferencias significativas entre los dos regímenes (21). Otro estudio también refrenda la idea que los anticonceptivos orales aumentan los triglicéridos séricos, con un cambio estimado de 25 mg/dl después de seis meses de uso, pero esta diferencia no suele ser clínicamente significativa en mujeres sanas; los parches transdérmicos y anillos vaginales tienen efectos similares, aunque en menor proporción que los orales (23). En el caso de los implantes Implanon y Norplant la magnitud de la disminución en el HDL de los niveles de preinserción en los usuarios de Implanon fue solo del 5,8% al final de los 2 años, no habiendo diferencias en ambos implantes.(24). Estos resultados se explican por el efecto menos androgénicos, de progestágenos como dienogest, desogestrel y noretidrona, lo que les confieren una mejoría pequeña y probablemente clínicamente insignificante en el perfil lipídico(25).

Oelkers et al.(26) comparó el perfil lipídico de mujeres que recibieron combinaciones de drospirenona 3 mg más etinilestradiol 30ug (EE/DRSP) y otro una combinación estándar que contenía 150 μg de levonorgestrel y 30 μg de etinilestradiol (EE/LNG). Observaron que en los grupos con EE/DRSP, el HDL se elevó de manera significativa (P <0.05), mientras que en el grupo LNG los niveles de LDL disminuyeron ligeramente (P> 0.05); sin embargo, los triglicéridos mostraron un aumento mayor en los grupos de DRSP (P <0.05) que en el grupo de LNG.

En resumen, si bien es cierto, los anticonceptivos hormonales pueden afectar el metabolismo de los lípidos y carbohidratos, clínicamente no es significativa; sin embargo, las mujeres con dislipidemia preexistente pueden experimentar un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y TEV, pero no hay suficiente evidencia que pueda refrendarlo.

Aunque la retención hídrica no siempre se refleja clínicamente, este es un efecto secundario que podría derivar en un indirecto aumento de peso. Los avances en la creación de anticonceptivos orales combinados han demostrado que el reducir la cantidad de estrógeno y emplear progestágenos de tercera generación con efecto antimineralocorticoide, son una opción clínica lógica para minimizar la retención de agua y sus efectos secundarios en el peso corporal (27).

En un estudio donde se empleó EE/LNG en 47 mujeres sanas, se evaluó el agua corporal total después de 6 meses de iniciado el tratamiento, por medio de bioimpedancia eléctrica (BIA), si bien se observó un ligero aumento del agua intracelular este no resultó significativo (28).

Mientras que el efecto de EE/DRSP en mujeres con síndrome premenstrual (SPM), las cuales presentaban valores basales de agua corporal total más elevada que mujeres sanas; se observó una disminución significativa de agua después de 6 meses de tratamiento; esto debido a la acción antimineralocorticoide de la drospirenona (29).

El papel fundamental de los estrógenos en el metabolismo óseo se conoce desde hace décadas. De hecho, después de la pubertad, la secreción de estrógenos endógenos estimula la aposición ósea perióstica, mientras que al mismo tiempo inhibe la resorción endocortical(16). Sin embargo, diversos estudios en adolescentes usuarias de preparaciones de AOC aún con menor potencia estrogénica (20 o 30 μg de EE) con más de 2 años de uso presentaron una densidad mineral ósea (DMO) del área del cuello femoral inferior del 10% (P <0,001), una concentración mineral ósea (CMO) total tibial distal inferior del 7% (P <0,05) y 6 % menor del contenido mineral total en la diáfisis tibial (P <0.05); llegando a la conclusión de que, en mujeres jóvenes, el uso de AC parece estar asociado con un efecto perjudicial sobre la masa ósea; esto también fue confirmado en un metaanálisis (30,31). Clark et al.(32) encuentra que en comparación con los no usuarias, la DMO en la cadera y la columna vertebral de los usuarios de DMPA disminuye de un 0,5 a un 3,5% después de un año de uso, de un 5,7 a un 7,5% después de dos años de uso y de un 5,2 a un 5,4 % después de cinco años de uso.

En otros estudios realizados en mujeres perimenopáusicas eumenorreicas y oligomenorreicas, concluyeron que en mujeres no tratadas que menstruaban normalmente, no observaron cambios en la densidad ósea de la columna, mientras que en oligomenorreicas se observó un aumento significativo (p <0,05) en la densidad ósea, con relación a las no tratadas, sin diferencias entre los sujetos medicados con diferentes progestinas (33).

Tampoco se ha encontrado diferencias significativas en el metabolismo óseo en mujeres tratadas con etinilestradiol o valerato de estradiol, así como en regímenes extendidos de LNG/EE (34,35). Un ensayo aleatorizado comparó marcadores de formación y reabsorción ósea, así como la densidad mineral ósea entre usuarios de anillos etonogestrel ENG/EE, usuarios de parches y controles, y no informó diferencias por método ni en comparación con los controles(36). El uso de anillos tampoco se asocia con efectos metabólicos clínicamente significativos.

En el caso del DMPA las preocupaciones sobre el impacto en la densidad ósea han generado una controversia sustancial que debe tomarse en cuenta en mujeres con mayor riesgo de osteoporosis y aunque no hay evidencia contundente de riesgo de fractura, en el 2004, la FDA emitió una advertencia, señalando que las usuarias pueden perder una DMO significativa; siendo mayor con el aumento de la duración del uso y puede no ser completamente reversible; recomendando no usarlo como un método anticonceptivo a largo plazo(37).